Hospitais e Clínicas

Eventos adversos na saúde: o que são e como superá-los?

11 de Março de 2022

• Tempo de leitura: 10min

Voltar

A segurança do paciente é um desafio muito grande nas instituições de saúde. Prezar pela qualidade, higiene e eficácia no atendimento é sempre uma prioridade nos processos hospitalares para que tudo saia como planejado e o paciente tenha o melhor desfecho para o seu caso.

No entanto, eventos adversos, potencialmente perigosos para a saúde dos pacientes que se encontram na instituição de saúde, podem causar danos irreversíveis que prejudicam a saúde do usuário do sistema e também a imagem da instituição. 

Nesse artigo vamos explicar o que são eventos adversos na saúde, alguns exemplos que ocorrem com frequência nas instituições e o que você pode fazer para reduzir esses erros com auxílio da tecnologia. Siga a leitura!  

O que são eventos adversos na saúde?  

Eventos adversos são todas as circunstâncias médicas que geram complicações indesejadas durante o cuidado ao paciente, e que não são atribuídas à evolução da doença de base, mas sim uma ocorrência imprevista, indesejada ou ofensiva à saúde do paciente dentro dos hospitais. São considerados também eventos adversos os chamados efeitos colaterais, como uma ocorrência desfavorável ao uso de medicamentos. Sempre que um incidente acontecer dentro de uma instituição e ele tiver danos ao paciente, ele é considerado um evento adverso.  

Um evento adverso, segundo o Ministério da Saúde, é a ocorrência imprevista, indesejável ou potencialmente perigosa na instituição de saúde. Nesse sentido, existe uma diferença entre eventos adversos, erros e erros que causam eventos adversos, conforme é possível entender no quadro abaixo.  

eventos-adversos
Imagem disponível na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

 
Os erros são ações que ocorrem por falhas humanas como a falta de atenção que não causa danos ao usuário do serviço. Já os eventos adversos são caracterizados pela sua imprevisibilidade, de não ter um histórico confirmado sobre alguma doença, mas o paciente vir a sofrer danos causados pela interação. E os erros que causam eventos adversos são marcados pelas falhas humanas que acabam gerando consequências à saúde do paciente. 

Os eventos adversos podem ainda ser separados entre evitáveis e inevitáveis. O evento adverso evitável é aquele incidente que resulta em algum dano ao paciente, em uma ação não intencional. Questões como: infecção por falta de higiene das mãos; doses erradas de medicamentos; ou até mesmo falhas de comunicação que prejudicam o processo. Já os eventos não evitáveis são os incidentes decorrentes do cuidado prestado ao paciente, que causam danos à saúde e não são atribuídos à doença de base, como uma complicação hemorrágica por uso de quimioterápico ou alergias a medicamentos em pacientes sem histórico. 

Existem também as classificações para a gravidade do evento adverso:  

  • Intensidade: Grau 1 (leve) que causa desconforto, mas não interfere com as atividades do paciente; Grau 2 (moderado) que é um desconforto suficiente para interferir em atividades habituais do paciente; Grau 3 (grave) onde há comprometimento significativo das atividades habituais do paciente ou incapacitação total; Grau 4 que remete ao risco à vida e Grau 5 de óbito. 
  • Causalidade (medicamentos): 1. Não existe relação com o uso de medicamentos; 2. a relação pode ser remota e não totalmente descartada; 3. a relação é bastante possível; 4. é bastante provável pois não existe outra relação possível; 5. o evento evolui para morte ou risco à vida.  
  • Previsibilidade (medicamentos): Eventos esperados são cuja intensidade faça parte das informações constantes na bula e os inesperados são todos os eventos cuja intensidade não esteja informada na bula do medicamento.  
UpFlux

Como evitar os eventos adversos na saúde?  

Segundo um artigo publicado na Revista da Associação Médica Brasileira, os eventos adversos afetam, em média, 10% das admissões hospitalares, sendo esse um dos maiores desafios para o aprimoramento da qualidade na área da saúde. Ainda de acordo com o material, 50 a 60% dos eventos adversos são considerados passíveis de prevenção.  

Na maioria dos casos, os eventos adversos não causam danos permanentes nos pacientes, mas podem, em algumas situações, levar ao óbito. São fatores que favorecem o surgimento desses momentos inesperados: comorbidades, uso de drogas, idade avançada do paciente, inexperiência dos profissionais, entre outros pontos.  

No entanto, medidas punitivas aos profissionais que cometem erros pouco adiantam nesse sentido. Para que o atendimento correto seja prestado e o serviço seja efetivo no tratamento ao paciente, reconhecer a dimensão dos problemas e implementar processos para resolvê-los é o que irá transformar a gestão hospitalar no controle de eventos adversos. 

Dessa maneira, diferentes protocolos internos podem ser estabelecidos para que a segurança do paciente seja garantida. Já abordamos em um artigo a importância dos protocolos de segurança do paciente e, entre eles, o protocolo de cirurgia segura.  

Outra diretriz muito importante de ser estabelecida nesse cenário da jornada cirúrgica são as regras do Projeto Acerto, baseado no projeto europeu ERAS. O Projeto Acerto (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória), determina protocolos de prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios, o desestímulo ao uso de opióides no pós-operatório e o uso racional de antibióticos.  

Mas de que maneira os hospitais podem gerir esses protocolos de uma maneira eficaz para reduzir a incidência de eventos adversos no cuidado ao paciente? O uso inteligente de tecnologia pode ser um grande aliado.  

O uso de tecnologia na redução de eventos adversos 

New call-to-action

As novas tecnologias disponíveis no mercado estão, cada vez mais, permitindo uma tomada de decisão inteligente a partir da análise de dados. Com os avanços da tecnologia na saúde e o gerenciamento mais próximo da jornada do paciente durante o tratamento,  as ferramentas permitiram a identificação de gatilhos para identificar esses eventos adversos que podem passar despercebidos pelos profissionais de saúde. 

Esses gatilhos ajudam a identificar e a medir a segurança do paciente nas instituições para reduzir eventos adversos. Em soluções como a de Process Mining é possível criar regras de alertas sempre que um processo não estiver em conformidade com a jornada do paciente. Isso facilita o entendimento dos profissionais sobre desvios no fluxo do paciente, permitindo uma resolução da solução antes que ela se torne um problema.

Como Process Mining auxilia no controle de eventos adversos 

A tecnologia de Process Mining se sustenta em três pilares: descoberta, análise de conformidade e melhoria contínua. Na prática, isso significa identificar problemas reais nos processos, tendo 100% de transparência na análise, e fazer otimizações em tempo real.

Para que esse mapeamento de processos seja feito, primeiro os hospitais precisam contar com ERPs, CRMs ou Prontuários Eletrônicos para a extração dos dados que irão evidenciar os gargalos, desvios e inconformidades na jornada do paciente. 

Assim, o controle de eventos adversos acontece da seguinte forma: são criados modelos de referência dentro da plataforma, ou até mesmo gatilhos estabelecidos pelo Global Trigger Tool,  que servirão de alerta para que a equipe assistencial entenda situações de risco para a integridade do paciente. 

Ou seja, sempre que o paciente estiver fora do padrão normal estabelecido como correto pela equipe assistencial, a tecnologia de Process Mining emitirá alertas, permitindo que otime atue para solucionar os problemas do paciente.  Dentro da solução de Process Mining da UpFlux é possível estabelecer as regras de acordo com o Global Trigger Tool ou outros protocolos,  para determinar ofensores à segurança do paciente. 

Assim, a partir de uma visualização muito intuitiva do kanban da plataforma, o profissional entende onde estão os pontos de atenção. Com o mapeamento feito e os gatilhos estabelecidos, o time ganha uma visão em tempo real da jornada do paciente, entendendo os fluxos que estão em conformidade com as diretrizes ou não.  

Com uma segmentação simples, é possível ver em verde o que está de acordo e em vermelho o que não está, permitindo que o profissional consiga destinar sua atenção às tarefas que realmente requerem sua intervenção.

Além disso, os profissionais de saúde também conseguem entender a causa raiz dos problemas que estão ocorrendo, a partir da compreensão e monitoração de toda jornada do paciente. Com o mapeamento de processos o time compreende o caminho traçado e o desejado de cada fluxo do usuário, percebendo de forma prática e intuitiva os percursos de cada processo para chegar até a origem dos problemas.  

UpFlux

Ou seja, com o auxílio da solução de mineração de processos o seu hospital tem 100% de transparência sobre os fluxos mais importantes do dia a dia das operações, entendendo todos os pontos de falha da jornada e permitindo uma atuação em tempo real para garantir o melhor cuidado ao usuário. Assim, com um fluxo de processos organizados, sua gestão garante a qualidade dos atendimentos e proporciona um trabalho muito mais produtivo aos profissionais envolvidos. 

Como você pode ver, a ferramenta de Process Mining pode ser aplicada em diferentes contextos nos serviços de saúde para garantir um melhor atendimento ao paciente e um trabalho muito mais produtivo para os profissionais. Se você quer saber como a tecnologia auxilia as instituições de saúde a reduzirem o número de eventos adversos no cuidado ao paciente, fale agora com um de nossos especialistas e dê o próximo passo rumo à excelência operacional. Clique no botão abaixo, peça uma demonstração e descubra como a plataforma de mineração de processos já ajudou a revolucionar a gestão em centenas de instituições de saúde em todo o país.

New call-to-action


Postagens Relacionadas