Os ruídos na comunicação entre hospitais e operadoras podem gerar situações inconvenientes para os dois lados. As glosas dos planos de saúde são recusas de faturamento em razão do não alinhamento dos termos estabelecidos entre a operadora e o hospital.
Essa situação problemática dificulta tanto a auditoria de contas das operadoras, como o faturamento hospitalar, que acaba não recebendo pelo serviço prestado. Ou seja, o valor não faturado acaba gerando um déficit para as instituições de saúde, ao mesmo tempo que a falta de padrões sobre os processos nas glosas gera perda de tempo e pagamentos indevidos.
A seguir vamos explicar o que são glosas, quais seus tipos, impactos e também como é possível evitá-las. Acompanhe!
O que é glosa?
Glosas são definidas como um não pagamento de algum item que compõe a conta hospitalar do paciente atendido, devido a falta de alinhamento e comunicação entre hospitais e planos de saúde, seja por motivos técnicos ou administrativos.
Em geral, isso acontece porque o prestador não fez a cobrança da forma correta, pela falta de informações sobre a cobrança, uso de equipamentos e materiais não combinados, ou ainda preços de materiais acima da média. Assim, o convênio analisa o pedido feito, repassa o valor segundo seu entendimento e glosa os valores que não foram previamente estabelecidos.
Existem diversas razões para que a operadora de saúde faça glosas nos faturamentos vindo de uma instituição de saúde. No tópico abaixo vamos explicar quais os tipos de glosas existentes.
Tipos de glosa
As glosas podem ser causadas por erros administrativos, como falhas da obtenção de dados, erros de faturamento, mas também podem ter causas técnicas ou de outra natureza. Existem três tipos de glosas: administrativa, técnica e linear. Entenda abaixo o que implica cada uma delas.
Glosa Administrativa
As glosas administrativa acontecem quando as guias de autorização disponibilizadas pelas operadoras são preenchidas pelos prestadores com dados ou valores incorretos, ou seja, os dados preenchidos não são compatíveis com as informações obtidas pela operadora.
A resolução desse tipo de glosa é muito mais rápida do que as outras, bastando a correção de dados e informações. A guia de autorização, em cirurgias eletivas, é fornecida antes do procedimento ser realizado. Ou seja, sem que esses dados estejam em conformidade, nenhuma cirurgia é autorizada pela operadora de saúde. Nos casos de cirurgias de emergência, essa guia é emitida após a prestação de serviço, de acordo com os termos estabelecidos pelo convênio.
Glosa Técnica
A glosa técnica ocorre perante a auditoria de contas médicas, que observa a falta de informação suficiente sobre os serviços prestados ou ainda mediante a contestação técnica de um serviço prestado. Normalmente essa glosa ocorre em procedimentos que não possuem prescrição médica, falta de informações nos prontuários ou de erros na exoneração dos medicamentos. Por mais rara que seja, depois que a faturação é glosada pela operadora, existe a necessidade de uma análise técnica por parte da gestão hospitalar.
Glosa Linear
A glosa linear acontece com maior frequência. Esses casos acontecem quando a operadora questiona os valores de materiais e medicamentos acima da média do mercado, por exemplo. Se esses valores estiverem acima do estipulado, a operadora faz a glosa.
Um sistema de automação, que faz análises estatísticas e verifica faturamentos e pagamentos efetuados pode ser uma ferramenta importante para evitar esse tipo de glosa.
Glosas: seus impactos e como prevenir
As glosas são geralmente associadas a processos manuais, ainda na fase pré-analítica. Com o aumento de erros, o número de glosas tende a aumentar também. Problemas simples como o erro no preenchimento de informações do paciente ou falhas de faturamento geram grandes consequências para instituições de saúde e operadoras.
O primeiro impacto, sem dúvidas, é o financeiro. Quando a operadora não paga pelos procedimentos realizados, seja por qualquer razão, o custo desse serviço prestado se torna um prejuízo para o hospital. O faturamento hospitalar é prejudicado nesse sentido, resultando na precarização de diversos setores e, por fim, impactando na experiência do paciente.
Por outro lado, para as operadoras, a quantidade de glosas nas auditorias de contas médicas, que são feitas manualmente, acaba se tornando o processo exaustivo e improdutivo para o auditor. Isso acarreta, entre outros problemas, em trabalhos repetitivos para o profissional, reduzindo a qualidade da sua entrega e, ao mesmo tempo, correndo o risco de pagamentos indevidos, dado a quantidade de erros no processo. Isso acaba desvalorizando o profissional, que tem uma formação complexa, mas acaba atuando em uma função repetitiva e mecanicista.
Em ambos os casos, o controle do processo, desde a autorização e entrada do paciente no hospital, até a auditoria de contas médicas por parte da operadora, todo processo precisa ser monitorado e pensado para que erros não aconteçam e resultem em grandes perdas para essas instituições.
Como evitar glosas hospitalares?
Para evitar glosar hospitalares é necessário estar atento aos processos, seja nos hospitais ou nas operadoras. Para os hospitais, ter um controle eficiente sobre os processos de autorização resolve grande parte dos problemas. Já nas operadoras, contar com soluções automatizadas para avaliar as quantidades e valores de glosas permite um trabalho muito mais eficaz por parte do auditor.
Como falamos, cada operadora possui mecanismos específicos em relação ao seu processo de autorização de procedimentos. Por isso, garantir que essas regras sejam seguidas é essencial para que não haja glosas por parte do plano de saúde. Estar sempre atento às regras da ANS e contar com a atenção da equipe operacional nesse momento é crucial, já que boa parte das glosas é decorrente de erros humanos.
Mas apenas isso não é suficiente. A automação de processos, nesse sentido, é primordial. Sistemas inteligentes conseguem seguir regras e fazer análises sobre gatilhos que hospitais e operadoras determinam como essenciais para verificar a possibilidade de glosas. Um sistema inteligente permite entender a falta de informações necessárias dos pacientes, analisar demandas, bem como verificar se todos os fluxos estão de acordo com o negociado com a operadora de saúde.
Ao mesmo tempo, o uso de softwares inteligentes proporciona à operadora um processo muito mais produtivo e eficaz. Com a ajuda de ferramentas, a operadora ganha tempo na auditoria de contas, já que a plataforma realiza a auditoria automática das contas médicas com base em diretrizes determinadas pela gestão. Além disso, uma gestão de processos inteligente permite que a operadora evite pagamentos indevidos, aumentando o custo evitado.
Dr. Marcelo Dallagassa, Especialista em Avaliação de Tecnologias na Unimed Paraná, falou durante o Process Mining Day: Saúde em Foco sobre a aplicação da ferramenta kanban da UpFlux Process Mining para automatizar a auditoria de contas médicas, onde foi possível direcionar o olhar do auditor apenas para as contas que realmente precisam de uma atuação do profissional.
Ou seja, os sistemas inteligentes são parceiros de hospitais e operadoras na redução e identificação de glosas de forma automática, para que os processos sejam mais claros, o trabalho mais produtivo e o faturamento mais positivo. Quer saber como a mineração de processos ajuda na redução de glosas de forma prática? Conheça nossa solução.
