Os ruídos na comunicação entre hospitais e operadoras podem gerar situações inconvenientes para os dois lados. As glosas dos planos de saúde são recusas de faturamento em razão do não alinhamento dos termos estabelecidos entre a operadora e o hospital.
Essa situação afeta negativamente o faturamento hospitalar. Quando ocorre uma glosa, o hospital acaba não recebendo pelo serviço prestado, o que pode causar dificuldades no ciclo de receita: o valor não faturado pode levar a um déficit para as instituições de saúde.
Por outro lado, o excesso de glosas pode sobrecarregar a auditoria de contas médicas em operadoras. Auditores precisam dedicar maior atenção quando são apontadas inconformidades entre os parâmetros estabelecidos pelo plano e a realidade das contas apresentadas pelos hospitais.
Neste artigo, vamos esclarecer o que é glosa, seus diferentes tipos, além dos impactos que podem ter para instituições de saúde. Abordaremos também como hospitais podem evitar ter contas glosadas e como as operadoras podem automatizar a identificação dessas inconsistências.
O que é glosa
Glosas são definidas como um não pagamento de algum item que compõe a conta hospitalar do paciente atendido, devido à falta de alinhamento e comunicação entre hospitais e planos de saúde, seja por motivos técnicos ou administrativos.
Em geral, uma glosa ocorre quando o prestador não faz a cobrança da forma correta, pela falta de informações sobre a cobrança, uso de equipamentos e materiais não combinados, ou ainda preços de materiais acima da média. Assim, o convênio analisa o pedido feito, repassa o valor segundo seu entendimento e glosa os valores que não foram previamente estabelecidos.
Existem diversas razões para que a operadora de saúde possa glosar faturamentos vindos de uma instituição de saúde. No tópico abaixo vamos explicar quais os tipos existentes.
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Como as glosas podem ser classificadas
As glosas podem ser causadas por erros administrativos, como falhas na obtenção de dados, erros de faturamento, mas também ter causas técnicas ou de outra natureza. Basicamente, são classificadas em três tipos: administrativa, técnica e linear.
Glosa Administrativa
A glosa administrativa acontecem quando as guias de autorização disponibilizadas pelas operadoras são preenchidas pelos prestadores com dados ou valores incorretos, ou seja, os dados preenchidos não são compatíveis com as informações obtidas pela operadora.
A resolução desse tipo de inconsistência é muito mais rápida do que as outras, bastando a correção de dados e informações. A guia de autorização, em cirurgias eletivas, é fornecida antes do procedimento ser realizado. Ou seja, sem que esses dados estejam em conformidade, nenhuma cirurgia é autorizada pela operadora de saúde. Nos casos de cirurgias de emergência, essa guia é emitida após a prestação de serviço, de acordo com os termos estabelecidos pelo convênio.
Glosa Técnica
A glosa técnica ocorre perante a auditoria de contas médicas, que observa a falta de informação suficiente sobre os serviços prestados ou ainda mediante a contestação técnica de um serviço prestado. Normalmente, este tipo ocorre em procedimentos que não possuem prescrição médica, falta de informações nos prontuários ou de erros na exoneração dos medicamentos. Por mais rara que seja, depois que a faturação é glosada pela operadora, existe a necessidade de uma análise técnica por parte da gestão hospitalar.
Glosa Linear
A glosa linear acontece com maior frequência. Esses casos acontecem quando a operadora questiona os valores de materiais e medicamentos acima da média do mercado, por exemplo. Se esses valores estiverem acima do estipulado, a operadora devolve uma conta glosada. Um sistema de automação, que faz análises estatísticas e verifica faturamentos e pagamentos efetuados pode ser uma ferramenta importante para evitar esse tipo de glosa.
Por representar uma grande perda monetária para hospitais, acompanhar a taxa de glosas e tomar medidas preventivas para evitar que elas ocorram impacta diretamente no fluxo de caixa. Neste sentido, a gestão eficiente do processo de Ciclo de Receita é uma importante aliada da gestão hospitalar.
Quais os impactos da glosa hospitalar?
A glosa pode levar a uma série de problemas para organizações de saúde, especialmente aos hospitais. Erros simples, como o preenchimento incorreto de informações do paciente ou falhas de faturamento, podem ter grandes consequências.
O impacto financeiro é o mais evidente: quando a operadora não paga pelos procedimentos realizados, o custo desse serviço prestado se torna um prejuízo para o hospital. Isso prejudica o faturamento hospitalar, afetando a capacidade do hospital de investir em melhorias, pagar devidamente seu corpo médico e, por fim, impacta na experiência do paciente.
Por esse alto índice de riscos negativos para a gestão hospitalar, é necessário que haja um controle do processo, desde a autorização e entrada do paciente no hospital até o envio à operadora. Todo o processo precisa ser monitorado de perto e pensado para que erros não aconteçam e resultem em grandes perdas para essas instituições.
Além de ter um controle minucioso do processo para prevenir a ocorrência de glosa, é necessário que os riscos de acontecerem sejam identificados o quanto antes. Ao identificar e resolver as causas dessas inconsistências, os hospitais podem melhorar seu Ciclo de Receita, reduzir atrasos nos pagamentos e melhorar a eficiência operacional. Além disso, ao reduzir sua incidência, os hospitais podem melhorar suas relações com as operadoras de saúde, resultando em uma colaboração mais eficaz e benéfica para ambas as partes.
Como hospitais podem evitar glosa na prática
Para evitar glosa, é preciso ter o processo de Ciclo de Receita bem definido e operando de forma eficiente. Com a utilização de ferramentas tecnológicas como a Inteligência Artificial, é possível fazer um monitoramento contínuo do Ciclo de Receita e identificar automaticamente os riscos da ocorrência de inconsistências para que hospitais e clínicas possam corrigir e, assim, evitar terem contas glosadas pelas operadoras.
Como hospitais podem identificar riscos de glosa com IA?
A Inteligência Artificial pode ajudar hospitais a identificarem riscos de glosa de forma automática, reduzindo a incidência de não pagamentos de contas médicas. Ela pode ser aplicada no Ciclo de Receita Hospitalar para aumentar a atenção aos detalhes e gerar uma compreensão clara dos termos acordados entre o hospital e a operadora de saúde. Esta identificação funciona assim:
- Revisão de Faturas e Registros Médicos: a primeira etapa na identificação é a revisão cuidadosa de todas as faturas e registros médicos. Isso envolve verificar todas as informações do paciente, os serviços prestados e os códigos de procedimento usados. Qualquer erro ou inconsistência nesses documentos pode levar a uma glosa.
- Verificação de Conformidade com os Termos da Operadora: cada operadora de saúde tem seus próprios termos e condições para o pagamento de serviços. É importante verificar se todos os serviços prestados estão em conformidade com esses termos. Isso pode incluir a verificação de autorizações prévias, limites de cobertura e diretrizes de codificação.
- Identificação de Erros de Faturamento: erros de faturamento são uma causa comum de glosa. Isso pode incluir erros na entrada de dados, uso incorreto de códigos de procedimento ou faturamento de serviços não cobertos.
A Inteligência Artificial para Ciclo de Receita é uma das tecnologias de ponta que estão atualmente sendo utilizadas pela gestão hospitalar para intensificar a redução de desperdícios, como terem que arcar com o pagamento de contas não cobertas pelos planos de saúde. A tecnologia auxilia nos principais problemas encontrados na área financeira dos hospitais, como:
- Demora no envio de contas aos convênios e respectivo retorno financeiro
- Invisibilidade de problemas no processo
- Alta taxa de glosas
- Imprevisibilidade de receita
- Ciclo de receita longo que prejudica o fluxo de caixa
Como mencionado no início deste artigo, glosas também são um problema para operadoras de saúde. Atualmente, a Inteligência Artificial também oferece uma solução que vai ao encontro das necessidades dessas instituições.
3 desvantagens da identificação manual de glosas pelas operadoras
Realizada de forma manual, a Auditoria de Contas Médicas é um trabalho exaustivo e improdutivo para operadoras de saúde. O processo de verificação de inconsistências e identificação de glosa consome tempo e recursos, e está repleto de desafios e desvantagens significativas.
- Primeiramente, a identificação manual é extremamente demorada. Requer que os auditores passem por uma quantidade enorme de documentação e dados, procurando por erros ou inconsistências que possam ter levado à glosa.
- Além de consumir uma quantidade significativa de tempo, prejudica a produtividade dos auditores que, em vez de se concentrar em tarefas estratégicas, acabam gastando muito tempo em análises de glosas pequenas.
- Devido ao processo ser manual, há uma alta propensão a erros. Mesmo os profissionais mais experientes podem cometer erros ao revisar manualmente grandes volumes de dados. Esses erros podem resultar em glosas não detectadas, o que pode gerar pagamentos indevidos aos hospitais e clínicas.
Como operadoras de saúde podem automatizar auditoria e identificação de glosas
Depois de conviver com essas dificuldades na prática, muitas operadoras estão recorrendo à tecnologia, como a Inteligência Artificial, para automatizar a auditoria e melhorar a precisão do processo de identificação de glosa.
Essas tecnologias de ponta processam grandes volumes de dados, detectando glosas instantaneamente. Além disso, sinalizam riscos para prevenção de pagamentos indevidos. Nesse contexto, a tecnologia oferece permite:
- automatização de 100% das análises com IA, o que equivale a 90% de contas auditadas automaticamente para que auditores foquem somente nas contas que precisam de uma análise humana;
- redução de custos operacionais e de pagamentos indevidos, melhorando o capital de giro e consequentemente a saúde financeira da instituição;
- processamento de um grande volume de dados a partir do mapeamento de processos e integração de sistemas, diminuindo erros, inconsistências e aumentando em até 200% a produtividade dos auditores.
Foi utilizando esta tecnologia que a Unimed Paraná venceu o desafio de um excessivo trabalho manual, reduziu pagamentos indevidos e duplicou sua produtividade dos seus auditores sem aumento de equipe. A operadora passou a gerar R$3 Milhões de custos evitados ao ano com uma Central de Inteligência de Auditoria de Contas Médicas desenvolvida a partir da parceria com a UpFlux.
IA brasileira para automatizar a Auditoria de Contas
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