Saiba como melhorar o IDSS da sua operadora

Você sabe como o seu IDSS está impactando sua operadora?

Como qualquer instituição privada ou pública, operadoras de planos de saúde devem seguir normas regulamentadoras e buscar os melhores indicadores que avaliarão a qualidade dos seus produtos e serviços. Para estimular a melhoria da qualidade da saúde suplementar e oferecer subsídios para melhorar a gestão das operadoras e ações regulatórias da ANS – Agência Nacional de Saúde Complementar – foi criado o Programa de Qualificação de Operadoras (PQO). A iniciativa avalia anualmente o desempenho de operadoras de planos de saúde.

Para traduzir os resultados dessa avaliação, foi criado o Índice de Desempenho de Saúde Suplementar (IDSS), que é composto por um conjunto de indicadores por quatro dimensões, cujo dados são extraídos dos sistemas de informação da Agência ou coletados nos sistemas nacionais de informação em saúde.

O IDSS oferece uma comparação entre operadoras com base em dados, disseminando as informações de forma transparente e a redução da assimetria de informação, ou seja, a metodologia permite que o beneficiário obtenha maior conhecimento para comparar e optar pela contratação de uma operadora e seus serviços. Você conhece o seu IDSS?

A metodologia IDSS – TISS

A avaliação é estruturada em quatro dimensões com base nas regras e práticas do setor, alinhamento com a Agência, Agenda Regulatória e literatura de Qualidade em Saúde. São as dimensões:

• Qualidade em Atenção à Saúde (IDQS): avaliação das ações que contribuem para o atendimento das necessidades de saúde dos beneficiários , com ênfase nas ações de promoção, prevenção e assistência à saúde prestada.
• Garantia de Acesso (IDGA): condições da rede assistencial, como a rede de prestadores.
• Sustentabilidade no Mercado (IDSM): fatores como o equilíbrio econômico-financeiro, satisfação do beneficiário e responsabilidade com prestadores;
• Gestão de Processos e Regulação (IDGR): referente as obrigações técnicas e cadastrais das operadoras junto à ANS.

A partir de 2017, a ANS adotou uma nova metodologia para a avaliação, que buscasse ampliar o escopo e permitir a introdução de novos indicadores e de ajustes de outros. Ou seja, o TISS – Troca de Informações na Saúde Suplementar – oferece indicadores mais assertivos para apresentar o desempenho e qualidade das operadoras. A nova metodologia do IDSS – TISS possibilita:

• Maior poder de comparação do desempenho das operadoras;
• Foco em indicadores que avaliam a qualidade;
• Sinergia entre os diversos programas da ANS;
• A instituição de Pesquisa de Satisfação do beneficiário;
• Ampliação dos subsídios às políticas regulatórias;
• Utilização de linguagem amigável para o público leigo;

Com foco na qualidade e no beneficiário, a ANS busca: incentivar as operadoras a atuarem como gestoras de saúde; incentivar os prestadores a atuarem como produtores de saúde; incentivar os beneficiários a se tornarem usuários de serviços de saúde com consciência sanitária; e aprimorar a capacidade de regulação da ANS, voltada para tais objetivos. Tal ação permite o saneamento do setor de saúde suplementar e o acirramento da competição, principalmente no setor privado.

Com base nos relatórios anuais publicados pela ANS, no período entre 2004 a 2014, observa-se que houve uma diminuição no número de operadoras ativas, avaliadas pela Qualificação das Operadoras. Segundo dados da ANS, em dezembro de 2006, haviam 1.610 empresas operadoras de planos privados de saúde. Em junho de 2016, o número havia diminuído para 1.112 operadoras ativas, representando uma redução de 31%.

Nesse sentido, as operadoras de planos de saúde vêm buscando a qualificação, o que representa uma evolução no setor. A pergunta é:  quais técnicas você usa para melhorar os resultados das dimensões?

Como sua operadora tem monitorado esses processos? Separamos 3 dicas para qualificar o IDSS da sua operadora!

1. Monitore a Auditoria retrospectiva

Geralmente realizada pelo médico ou enfermeiro auditor, a Auditoria Retrospectiva é uma conferência de todos os custos gerados na assistência ao beneficiário, revisando os dados registrados no prontuário do usuário. Alguns itens a serem observados são a quantidade de diárias, taxas, honorários e medicamentos cobrados e sua conformidade com o que foi liberado de acordo com a patologia informada para o tratamento. Para uma análise assertiva das contas médico-hospitalares é fundamental:

• Disponibilidade dos manuais vigentes;
• Seguir normas e procedimentos da seção;
• Conhecer regras das tabelas de honorários, diárias e taxas;
• Ter segurança na tomada de decisão sobre pagar ou glosar itens da conta;
• Conhecer o contrato efetuado entre o prestador e operadora;
• Estar atento às cobranças, verificando compatibilidade entre quantidades cobradas, com o diagnóstico e tempo de internação;

Os objetivos são os mesmos, mas a operacionalização desse processo varia de operadora a operadora: há instituições que trabalham com a proposta de auditar apenas as contas que passam de uma quantidade pré-estabelecida de altas por mês, outras por uma amostragem de prontuários, sorteios ou valor em reais da conta (todas as contas acima de R$6.000,00, por exemplo). A monitoração da auditoria retrospectiva possui a finalidade de melhorar esse processo, desenvolvendo indicadores que auxiliam as organizações a melhorarem a qualidade dos cuidados oferecidos aos pacientes.

2. Monitore a Jornada do Beneficiário

Em operadoras de planos de saúde, o principal objetivo dos gestores é oferecer a melhor experiência possível aos seus beneficiários. Quando falamos de saúde suplementar, o nível de satisfação do usuário é o que determina sua decisão de voltar a marcar uma consulta ou até optar por trocar de operadora. Por esses motivos, monitorar a jornada do beneficiário e identificar suas ineficiências garante a melhoria contínua, o que gera maior satisfação ao paciente. Porém, sabemos que para cada perfil de consumidor, há uma jornada.

Nesse sentido, é preciso analisar os mais diversos comportamentos do usuário com base em grupos de pessoas, doenças e formas de tratamento. Esse processo de monitoração de forma manual pode se tornar cansativo e não trazer informações reais da jornada, não identificando de forma eficiente os gargalos, ineficiências e desvios dos fluxos pré-estabelecidos.

3. Automatize os processos de monitoração

A auditoria, quando realizada de forma manual, consome o dia a dia dos auditores e gera maior custo de operação. Além disso, está sujeita a erro humano, uma vez que pode aprovar contas que não estão em conformidade com as regras estabelecidas. Nesse contexto, torna-se importante o uso de tecnologias que realizem esses processos de forma automatizada, identificando violações de forma automática e notificando quais são as contas não-conformes. Assim, o auditor atua onde é realmente necessário, já que, aproximadamente, 90% das contas não precisam passar por esse processo. Além de melhorar a assertividade, valoriza as competências do enfermeiro ou médico auditor.

Outro ganho importante da automação no processo de auditoria é a maior transparência. A partir da automação, você pode identificar quais são os maiores causadores de violação e a causa raiz das não conformidades, obtendo um apoio para implementar ações de melhoria. A UpFlux é uma plataforma de Process Mining que possui o poder de reconhecer contas e separar o joio do trigo, ou seja, aprovar contas conformes e sinalizar ao auditor as contas que possuem violações.

Veja abaixo como a plataforma UpFlux apresenta a conformidade das contas médicas a partir de um KANBAN:

Automação para operadoras

De forma simples e prática, a UpFlux identifica automaticamente as não conformidades, oferecendo maior agilidade e confiança no processo de auditoria de contas, a partir da definição de regras realizada pelos próprios auditores. Nossa solução de Process Mining também identifica as variações do cuidado assistencial por prestador, identificando padrões por meio da Inteligência Artificial.

O uso da tecnologia de Process Mining irá te ajudar a identificar ineficiências na auditoria de contas e jornada do beneficiário, apoiando a melhoria contínua dos processos, o que qualificará seu IDSS. Quer saber mais sobre como a UpFlux poderá te ajudar a melhorar a eficiência dos seus processos? Fale com um especialista.