Operadoras de Planos de Saúde

2 passos para otimizar a auditoria de contas médicas

19 de Novembro de 2020

• Tempo de leitura: 7 min

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O que são contas médicas?

Contas médicas são descritivos de procedimentos ou serviços de um prestador (hospital ou clínica) a um paciente, contendo informações como consumo e custos do seu atendimento. 

Essa conta deve ser enviada ao órgão pagador (como uma operadora de planos de saúde), onde a auditoria é realizada. 

O que é auditoria de contas médicas?

A auditoria de contas médicas é um papel exercido geralmente por enfermeiros e médicos auditores que fiscalizam procedimentos de prestadores (hospitais, clínicas, consultórios), para corrigir falhas e perdas existentes nessas contas. 

Ou seja, em simples palavras, é o ato de analisar um procedimento médico e identificar se ele está de acordo com as determinações acordadas e legislação. 

Por que auditar contas médicas?

auditoria de contas médicas é um serviço fundamental para as Operadoras de Planos de Saúde. A auditoria possui o objetivo de promover um trabalho de qualidade e ajudar a identificar os erros que causam prejuízos e evitar cobranças indevidas e fraudes. 

O papel do auditor é assegurar a fidelidade dos registros, proporcionar credibilidade na demonstração dos dados à empresa e avaliar a qualidade dos serviços prestados, além de propor indicadores para avaliação dos dados e verificar pertinência para as cobranças.  

Quais são as dificuldades do auditor? 

A falta de um processo claro e uma estrutura tecnológica adequada para entender as informações de uma conta implica em uma auditoria ineficiente, prejudicando o auditor, o que causa uma desmotivação, já que suas habilidades não estão sendo valorizadas. 

O trabalho sistemático em grandes volumes de contas médicas consome o dia a dia dos auditores. O trabalho manual, além de consumir tempo e gerar maior custo de operação, está sujeito a erro humano, sendo que pode aprovar aquelas que possuem algum tipo de violação – o que é normal e recorrente. 

A intervenção de tecnologias que podem automatizar as atividades mecanicistas e repetitivas se torna cada vez mais necessária, permitindo a remodelagem do processo de auditoria para o melhor aproveitamento das habilidades dos profissionais auditores, reduzindo custos e consequentemente, melhorar a receita. 

A automação do processo de auditoria de contas médicas pode garantir maior qualidade na oferta do serviço, desenvolvimento de indicadores de avaliação da qualidade dos prestadores, e otimizar a asseguração de custos assistenciais. 

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Como tornar a auditoria de contas médicas mais eficiente? 

Dois passos são importantes para tornar o processo de auditoria de contas médicas mais eficiente: a padronização de processo e sua automação, que tornarão a auditoria mais ágil e assertiva. 

O primeiro passo para melhorar o processo de auditoria é garantir que os auditores tenham de forma ágil todos os recursos necessários para a fiscalização, tais como tabelas de procedimentos terapêuticos, diagnósticos e contratos dos beneficiários. 

Todos esses recursos podem nortear o auditor. Mas a auditoria ainda não será eficiente, já que toda a fiscalização será manual e ainda sujeita a erros humanos. Além disso, com o alto volume de contas médicas a serem auditadas, se torna inviável auditar 100%. Então, muitos auditores recorrem a auditoria por amostragem, o que pode deixar passar muitos erros e cobranças indevidas. 

Então a automação surge como solução para auditar 100% das contas médicas de forma efetiva e sinalizar ao auditor apenas as contas que realmente precisam de sua atenção. Quer saber como isso é possível? Continue lendo! 

Quais os benefícios da automação para auditoria de contas?

Liberação automática

Após uma simples e ágil definição de regras, a plataforma de automação começa a identificar contas hospitalares conformes e não-conformes com base nessas regras. No caso de contas médicas válidas, a plataforma as libera automaticamente, evitando trabalho desnecessário para o auditor, dando-o tempo hábil para casos em que realmente precisam da sua atenção. 

Além de melhorar a assertividade, valoriza as competências do auditor e pode ampliar o engajamento desses profissionais. 

Maior transparência na auditoria

A partir da automação do processo, o auditor terá uma visão clara da situação de todas as contas, podendo descobrir a causa-raiz e os principais causadores de não conformidades. Tendo essas informações, o auditor poderá reconhecer padrões de consumo e simplificar a definição de regras. 

Além disso, o auditor obterá indicadores que facilitarão a análise da qualidade dos prestadores, sabendo como intervir na causa-raiz das não conformidades. 

Como automatizar o processo de auditoria?

A análise de conformidade é uma das áreas mais abordadas em Process Mining, onde identificamos instantaneamente violações em um processo. Dessa forma, a UpFlux possui uma solução que traz uma abordagem simples e inovadora para auditoria de contas médicas, reduzindo o trabalho repetitivo e guiando o olhar dos auditores para onde é realmente necessário.

Além de melhorar o desempenho na auditoria, a UpFlux combina uma plataforma analítica para promover estudos sobre sua rede de prestadores e carteira de clientes..

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A plataforma UpFlux analisa as contas de forma automática e precisa, aplicando glosas em contas que possuem violações, liberando automaticamente as que estão de acordo, e sinalizando ao auditor onde sua atenção é realmente necessária. Você tem a percepção de que sua auditoria poderia ser otimizada? 

Método Kanban

Através de uma interface interativa com fácil usabilidade, a UpFlux usa o sistema Kanban para dividir as contas conformes e não-conformes. O auditor pode acessar a conta e conferir todos os seus detalhes. Dessa forma, podem ser filtradas de diversas formas, conforme preferência do auditor. O objetivo da UpFlux é simplificar o trabalho da auditoria. 

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Kanban para auditoria de contas médicas

Modelos de Referência

O auditor poderá configurar na UpFlux suas regras de auditoria, permitindo que a solução consiga liberar ou notificar o usuário automaticamente em caso de uma conta não-conforme. Essa configuração é realizada pelo próprio auditor de forma rápida e simples, não sendo necessária a atuação do TI da organização ou terceiros. 

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Modelos de referência para auditoria de contas médicas na UpFlux

Veja apenas as contas médicas com erros

Dr. Marcelo Dallagassa, Especialista em Avaliação de Tecnologias na Unimed Paraná, falou durante o Process Mining Day: Saúde em Foco sobre a aplicação da ferramenta kanban da UpFlux Process Mining para automatizar a auditoria de contas médicas, em que foi possível direcionar o olhar do auditor apenas para as contas que realmente precisam de uma atuação do profissional. Agora, é possível que o auditor tenha uma visão para a qualidade do cuidado ao paciente. Assista ao vídeo.

Melhore sua auditoria com Process Mining

O Process Mining vem sendo cada vez mais usado por auditores. Isto pois a tecnologia pode entender as contas facilmente e identificar a causas de não conformidades. A UpFlux colabora para otimizar a eficiência operacional da sua auditoria. Entenda sobre nossas soluções no case com o Hospital Geral Unimed Ponta Grossa.

Gostaria de otimizar a eficiência operacional da sua auditoria com uma solução de Process Mining? Entre em contato conosco e agende uma demonstração da nossa plataforma. 

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