A auditoria de contas médicas é um serviço fundamental para as Operadoras de Planos de Saúde. A auditoria possui o objetivo de promover um trabalho de qualidade e ajudar a identificar os erros que causam prejuízos e evitar cobranças indevidas e fraudes.
O papel do auditor é assegurar a fidelidade dos registros, proporcionar credibilidade na demonstração dos dados à empresa e avaliar a qualidade dos serviços prestados, além de propor indicadores para avaliação dos dados e verificar pertinência para as cobranças.
Veja nesse texto como tornar sua auditoria de contas mais eficiente em poucos passos. Siga a leitura!
O que são contas médicas?
Contas médicas são descritivos de procedimentos ou serviços de um prestador, seja hospital ou clínica, a um paciente, contendo informações como consumo e custos do seu atendimento. Essa conta deve ser enviada ao órgão pagador, como uma operadora de planos de saúde, onde a auditoria é realizada.
O que é auditoria de contas médicas?
A auditoria de contas médicas é um papel exercido geralmente por enfermeiros e médicos auditores que fiscalizam procedimentos de prestadores (hospitais, clínicas, consultórios), para corrigir falhas e perdas existentes nessas contas.
Ou seja, em simples palavras, é o ato de analisar um procedimento médico e identificar se ele está de acordo com as determinações acordadas e legislação.
- Leia nosso conteúdo especial sobre glosas: “Glosas: o que são, seus tipos e como evitá-las”.
Quais são as dificuldades do auditor?
A falta de um processo claro e uma estrutura tecnológica adequada para entender as informações de uma conta implica em uma auditoria ineficiente, prejudicando o auditor, o que causa uma desmotivação, já que suas habilidades não estão sendo valorizadas.
O trabalho sistemático em grandes volumes de contas médicas consome o dia a dia dos auditores. O trabalho manual, além de consumir tempo e gerar maior custo de operação, está sujeito a erro humano, sendo que pode aprovar aquelas que possuem algum tipo de violação – o que é normal e recorrente.
A intervenção de tecnologias que podem automatizar as atividades mecanicistas e repetitivas se torna cada vez mais necessária, permitindo a remodelagem do processo de auditoria para o melhor aproveitamento das habilidades dos profissionais auditores, reduzindo custos e consequentemente, melhorar a receita.
A automação do processo de auditoria de contas médicas pode garantir maior qualidade na oferta do serviço, desenvolvimento de indicadores de avaliação da qualidade dos prestadores, e otimizar a asseguração de custos assistenciais.
Como tornar a auditoria de contas médicas mais eficiente?
Dois passos são importantes para tornar o processo de auditoria de contas médicas mais eficiente: a padronização de processo e sua automação, que tornarão a auditoria mais ágil e assertiva.
O primeiro passo para melhorar o processo de auditoria é garantir que os auditores tenham de forma ágil todos os recursos necessários para a fiscalização, tais como tabelas de procedimentos terapêuticos, diagnósticos e contratos dos beneficiários.
Todos esses recursos podem nortear o auditor. Mas a auditoria ainda não será eficiente, já que toda a fiscalização será manual e ainda sujeita a erros humanos. Além disso, com o alto volume de contas médicas a serem auditadas, se torna inviável auditar 100%. Então, muitos auditores recorrem a auditoria por amostragem, o que pode deixar passar muitos erros e cobranças indevidas.
Então a automação surge como solução para auditar 100% das contas médicas de forma efetiva e sinalizar ao auditor apenas as contas que realmente precisam de sua atenção. Quer saber como isso é possível? Continue lendo!
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Quais os benefícios da automação para auditoria de contas?
Liberação automática
Após uma simples e ágil definição de regras, a plataforma de automação começa a identificar contas hospitalares conformes e não-conformes com base nessas regras. No caso de contas médicas válidas, a plataforma as libera automaticamente, evitando trabalho desnecessário para o auditor, dando-o tempo hábil para casos em que realmente precisam da sua atenção.
Além de melhorar a assertividade, valoriza as competências do auditor e pode ampliar o engajamento desses profissionais.
Maior transparência na auditoria
A partir da automação do processo, o auditor terá uma visão clara da situação de todas as contas, podendo descobrir a causa-raiz e os principais causadores de não conformidades. Tendo essas informações, o auditor poderá reconhecer padrões de consumo e simplificar a definição de regras.
Além disso, o auditor obterá indicadores que facilitarão a análise da qualidade dos prestadores, sabendo como intervir na causa-raiz das não conformidades.
Como automatizar o processo de auditoria?
A análise de conformidade é uma das áreas mais abordadas em Process Mining, onde identificamos instantaneamente violações em um processo. Dessa forma, a UpFlux possui uma solução que traz uma abordagem simples e inovadora para auditoria de contas médicas, reduzindo o trabalho repetitivo e guiando o olhar dos auditores para onde é realmente necessário.
Além de melhorar o desempenho na auditoria, a UpFlux combina uma plataforma analítica para promover estudos sobre sua rede de prestadores e carteira de clientes.
A plataforma UpFlux analisa as contas de forma automática e precisa, aplicando glosas em contas que possuem violações, liberando automaticamente as que estão de acordo, e sinalizando ao auditor onde sua atenção é realmente necessária. Você tem a percepção de que sua auditoria poderia ser otimizada?
Método Kanban
Através de uma interface interativa com fácil usabilidade, a UpFlux usa o sistema Kanban para dividir as contas em conformidade e não conformidade. O auditor pode acessar a conta e conferir todos os seus detalhes. Dessa forma, podem ser filtradas de diversas formas, conforme preferência do auditor.
Modelos de Referência
O auditor poderá configurar na UpFlux suas regras de auditoria, permitindo que a solução consiga liberar ou notificar o usuário automaticamente em caso de uma conta não-conforme. Essa configuração é realizada pelo próprio auditor de forma rápida e simples, não sendo necessária a atuação do TI da organização ou terceiros.
Veja apenas as contas médicas com erros
Dr. Marcelo Dallagassa, Especialista em Avaliação de Tecnologias na Unimed Paraná, falou durante o Process Mining Day: Saúde em Foco sobre a aplicação da ferramenta kanban da UpFlux Process Mining para automatizar a auditoria de contas médicas, em que foi possível direcionar o olhar do auditor apenas para as contas que realmente precisam de uma atuação do profissional. Agora, é possível que o auditor tenha uma visão para a qualidade do cuidado ao paciente. Assista ao vídeo.
Melhore sua auditoria com Process Mining
O Process Mining vem sendo cada vez mais usado por auditores. Isto pois a tecnologia pode entender as contas facilmente e identificar a causas de não conformidades. A UpFlux colabora para otimizar a eficiência operacional da sua auditoria. Entenda sobre nossas soluções no case completo com a Unimed Paraná.
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