Operadoras de Planos de Saúde

4 passos fáceis para automatizar a auditoria retrospectiva

3 de Fevereiro de 2022

• Tempo de leitura: 10min

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Para que a gestão de operadoras de planos de saúde seja eficaz é preciso ter um controle mais efetivo sobre as auditorias realizadas. Esse é um processo que garante a sustentabilidade das instituições e, ainda que o controle seja feito pela equipe, muitas vezes é sujeito a erros humanos que impactam em custos não planejados. 

A auditoria retrospectiva deve ser revisada e aprimorada para acompanhar a evolução dos processos em saúde. Você já pensou em como é possível tornar a auditoria mais eficiente?  

A auditoria do serviço prestado por instituições prestadoras permite a identificação de desvios e falhas no atendimento, porém, quando feita de forma manual, pode implicar em pagamentos indevidos. Novas soluções digitais para operadoras de planos de saúde, como a automação da auditoria retrospectiva, garantem que as operadoras de saúde aprimorem sua gestão, melhorando a aplicação de glosas, reduzindo pagamentos indevidos e aumentando a sua produtividade. 

A FenaSaúde, Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 15 grupos de operadoras de planos e seguros privados do país, divulgou um estudo que afirma que em julho de 2021 as despesas para cobrir o atendimento aos beneficiários consumiram 82% das receitas das operadoras, chegando a R$ 13,5 bilhões. Isso reforça a importância de criar mecanismos para melhorar essa gestão dentro das instituições.  

Nesse artigo vamos falar sobre como as operadoras de saúde podem aprimorar seu processo de auditoria retrospectiva com tecnologia para melhorar sua gestão de custos e garantir mais efetividade na operação.

O que é auditoria retrospectiva? 

A auditoria retrospectiva feita pelas operadoras é uma atividade analítica que tem como objetivo verificar o desempenho dos serviços prestados pelas instituições de saúde durante o tratamento de seus beneficiários. Essa análise é feita em diferentes níveis, pautando sempre as diretrizes e regras estabelecidas pela operadora, de acordo com a negociação com cada prestador, a fim de evitar erros nos pagamentos ou mesmo que a experiência do paciente, seja prejudicada. 

A auditoria retrospectiva revisa dados registrados no prontuário conforme as diretrizes estabelecidas pela organização. De modo geral, essa auditoria retrospectiva pode ser feita das seguintes maneiras: a operadora analisa o número de altas no mês e faz uma relação com o número de prontuários daquele período. Ou a instituição também determina um valor que a conta deve atingir e, se acima do esperado, ela é analisada. Ou seja, o processo muitas vezes é feito por sorteio ou amostragem. 

No entanto, esse tipo de procedimento acaba se tornando pouco eficiente, já que, ao analisar apenas uma parcela dos casos, muitos outros que não estão em conformidade irão passar despercebidos, gerando pagamentos indevidos às operadoras de saúde. Isso acontece justamente porque, ao escolher apenas um procedimento a ser auditado, o auditor não consegue visualizar o todo, impactando na assertividade desse processo tão importante. 

Novas soluções para a auditoria retrospectiva 

Para que o trabalho do auditor durante a auditoria retrospectiva seja mais eficiente e preciso, contar com soluções em tecnologia é um divisor de águas. Usar tecnologia a favor desse processo reduz os custos operacionais, pois se ganha produtividade, e ainda reduz o número de pagamentos indevidos causados por erros humanos, já que a maioria das instituições faz a auditoria retrospectiva manualmente. 

A tecnologia de Process Mining tem sido uma grande aliada de operadoras em todo o Brasil na realização da auditoria retrospectiva. Além de melhorar em 300% a produtividade dos times, liberando automaticamente contas médicas que possuem violações de acordo com regras previamente estabelecidas pela própria ferramenta, a solução ainda permite uma auditoria com um aumento de 200% de custo evitado, de acordo com resultados já conquistados.  

Isso porque, a automação da auditoria permite que o profissional auditor, que geralmente possui formação técnica altamente especializada, entre médicos e enfermeiros, dedique sua atenção a outras demandas que necessitam da sua expertise. Essa automação separa o joio do trigo, já que direcionada o olhar do auditor para as contas médicas que possuem violações, casos que realmente precisam de atenção. 

Por ser uma tarefa que demanda um tempo elevado, muitas instituições optam por fazer esse trabalho por amostragem ou sorteio. No entanto, esse tipo de conduta se forma ineficiente, já que ao analisar apenas uma parcela dos procedimentos, outros erros acabam passando, como falamos anteriormente.  

Além de automatizar processos que tomam muito tempo, a solução de Process Mining permite uma visualização completa e transparente dessa auditoria retrospectiva. Assim, por meio de um kanban, o auditor tem acesso a todas as contas enviadas pelo hospital, permitindo uma análise simplificada das mesmas.

auditoria-retrospectiva-kanban

Pela plataforma de Process Mining o auditor determina regras para que os processos sejam exibidos como em conformidade ou não. Por lá, a solução mostra essa diferença apontando em verde as contas que estão de acordo e em vermelho as precisam de uma avaliação do auditor.  

Esse processo acontece em 4 passos.  

  1. O profissional possui autonomia para criar modelos de referência, importando as regras e diretrizes para que a auditoria seja baseada nelas;  
  1. Depois, ele estabelece critérios para que as glosas sejam entendidas como informativas ou fatais, reduzindo um trabalho analítico manual e repetitivo;  
  1. Assim os auditores acompanham por meio da plataforma a conformidade das contas, avaliando quais estão liberadas e quais precisam de análise; 
  1. Por último, o profissional mensura os números da análise feita, avaliando o número de glosas, contas auditadas, valor por auditor, consumo por prestador, entre outros insights valiosos para melhorar continuamente a eficiência e retorno financeiro da operadora.  

Com isso, a auditoria retrospectiva se torna muito mais eficiente, permitindo um reconhecimento automático das contas, valorizando as competências do auditor que poderá se dedicar a tarefas realmente necessárias e reduzindo o número de pagamentos indevidos com a eliminação de erros humanos.  

Process Mining para auditoria retrospectiva 

Em um caso real do uso da plataforma UpFlux foi possível alcançar resultados muito satisfatórios, reduzindo tarefas improdutivas e pagamentos indevidos. Antes da aplicação da plataforma, a Unimed Paraná passava por processos burocráticos e manuais para fazer sua auditoria de contas. 

Isso gerava um grande desgaste, já que a instituição contava com profissionais dedicados a esse processo manual, o que não valorizava o trabalho desenvolvido e aumentava a chance de erros. Essa forma de trabalhar tornava o processo complexo e pouco produtivo.  

Com o uso da solução UpFlux foi possível otimizar a auditoria de contas médicas, reduzir o trabalho manual do auditor, ganhar agilidade, melhorar indicadores financeiros e tornar os processos muito mais confiáveis. 

Além de uma integração rápida e completa com as ferramentas já utilizadas pela instituição, essa parceria conseguiu estabelecer aplicações de glosas e liberações automáticas que facilitam o trabalho da instituição como um todo. Assim, com o uso da inteligência artificial, a empresa conquistou um aumento de 200% de contas auditadas mensalmente, sem aumento de equipe. 

Quer entender como é possível levar números semelhantes para dentro da sua instituição? Fale agora com um especialista da UpFlux e entenda na prática, observando sua realidade, como fazer uma auditoria retrospectiva mais eficiente e melhorar a qualidade operacional da sua operadora, aumentando a produtividade e reduzindo pagamentos indevidos.


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