Glosas: o que são e como identificar automaticamente

Os ruídos na comunicação entre hospitais e operadoras podem gerar situações inconvenientes para os dois lados. As glosas dos planos de saúde são recusas de faturamento em razão do não alinhamento dos termos estabelecidos entre a operadora e o hospital.

Em geral, isso acontece porque o prestador não fez a cobrança da forma correta, pela falta de informações sobre a cobrança, uso de equipamentos e materiais não combinados, ou ainda preços de materiais acima da média. Assim, o convênio analisa o pedido feito, repassa o valor segundo seu entendimento e glosa os valores que não foram previamente estabelecidos.

Existem diversas razões para que a operadora de saúde faça glosas nos faturamentos vindo de uma instituição de saúde. No tópico abaixo vamos explicar quais os tipos existentes.  

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A resolução desse tipo de glosa é muito mais rápida do que as outras, bastando a correção de dados e informações. A guia de autorização, em cirurgias eletivas, é fornecida antes do procedimento ser realizado. Ou seja, sem que esses dados estejam em conformidade, nenhuma cirurgia é autorizada pela operadora de saúde. Nos casos de cirurgias de emergência, essa guia é emitida após a prestação de serviço, de acordo com os termos estabelecidos pelo convênio.

Um sistema de automação, que faz análises estatísticas e verifica faturamentos e pagamentos efetuados pode ser uma ferramenta importante para evitar esse tipo de glosa.  

Glosas: seus impactos e como prevenir

 

As glosas, geralmente associadas a processos manuais na fase pré-analítica, podem levar a uma série de problemas para organizações de saúde, especialmente aos hospitais. Erros simples, como o preenchimento incorreto de informações do paciente ou falhas de faturamento, podem ter grandes consequências. O impacto financeiro é o mais evidente: quando a operadora não paga pelos procedimentos realizados, o custo desse serviço prestado se torna um prejuízo para o hospital. Isso prejudica o faturamento hospitalar, afetando a capacidade do hospital de investir em melhorias, pagar devidamente seu corpo médico e, por fim, impacta na experiência do paciente.

Do ponto de vista das operadoras, também representam um problema, pois a auditoria manual de contas médicas é um processo exaustivo e improdutivo. Isso acarreta, entre outros problemas, em trabalhos repetitivos para o profissional, reduzindo a qualidade da sua entrega e, ao mesmo tempo, correndo o risco de pagamentos indevidos, dado a quantidade de erros no processo. No entanto, é importante notar que o impacto das glosas é sentido de maneira mais aguda pelos hospitais.

Em ambos os casos, o controle do processo, desde a autorização e entrada do paciente no hospital, até a auditoria de contas médicas por parte da operadora, todo processo precisa ser monitorado e pensado para que erros não aconteçam e resultem em grandes perdas para essas instituições.

Além de ter um controle minucioso do seu processo para preveni-las, é essencial que, quando elas acontecem, você as identifique o quanto antes. Ao identificar e resolver as causas das glosas, os hospitais podem melhorar seu ciclo de receita, reduzir atrasos nos pagamentos e melhorar a eficiência operacional. Além disso, ao reduzir sua incidência, os hospitais podem melhorar suas relações com as operadoras de saúde, resultando em uma colaboração mais eficaz e benéfica para ambas as partes.

Como identificar glosas na prática?

Identificar glosas na prática envolve uma série de etapas que requerem atenção aos detalhes e uma compreensão clara dos termos acordados entre o hospital e a operadora de saúde. Aqui está um processo passo a passo:

1. Revisão de Faturas e Registros Médicos: A primeira etapa na identificação é a revisão cuidadosa de todas as faturas e registros médicos. Isso envolve verificar todas as informações do paciente, os serviços prestados e os códigos de procedimento usados. Qualquer erro ou inconsistência nesses documentos pode levar a uma glosa.
2. Verificação de Conformidade com os Termos da Operadora: Cada operadora de saúde tem seus próprios termos e condições para o pagamento de serviços. É importante verificar se todos os serviços prestados estão em conformidade com esses termos. Isso pode incluir a verificação de autorizações prévias, limites de cobertura e diretrizes de codificação.
3. Identificação de Erros de Faturamento: Erros de faturamento são uma causa comum de glosas. Isso pode incluir erros na entrada de dados, uso incorreto de códigos de procedimento ou faturamento de serviços não cobertos.

Apesar de ter a possibilidade de realizar essas atividades tanto de maneira manual quando automática, a primeira pode ser extremamente ineficiente e exaustiva, como veremos a seguir.

Desvantagens de identificar glosas manualmente

A identificação manual de glosas é um processo que consome tempo e recursos, e está repleto de desafios e desvantagens significativas.

Primeiramente, a identificação manual é um processo extremamente demorado. Requer que os profissionais de saúde passem por uma quantidade enorme de documentação e dados, procurando por erros ou inconsistências que possam ter levado à glosa. Isso não apenas consome uma quantidade significativa de tempo, mas também desvia esses profissionais de outras tarefas importantes, prejudicando a eficiência geral do hospital.

Além disso, o processo manual é propenso a erros. Mesmo os profissionais mais experientes podem cometer erros ao revisar manualmente grandes volumes de dados. Esses erros podem resultar em glosas não detectadas, o que significa que o hospital perde a oportunidade de contestar e recuperar a receita perdida.

Além disso, a identificação manual de glosas pode levar a uma desvalorização do profissional de saúde. Em vez de se concentrar em tarefas estratégicas que aproveitam sua formação e habilidades, esses profissionais acabam presos em um ciclo de tarefas repetitivas e mecanicistas.

Depois de conviver com essas dificuldades na prática, muitos hospitais estão recorrendo à tecnologia, como a inteligência artificial, para automatizar e melhorar a precisão do processo de identificação de glosas. Isso não apenas aumenta a eficiência, mas também libera os profissionais de saúde para se concentrarem em tarefas mais estratégicas e menos repetitivas. Veremos como isso funciona a seguir.

Tecnologias avançadas têm a capacidade de identifica-las automaticamente. Essas ferramentas processam grandes volumes de dados, detectando erros ou inconsistências que podem resultar em glosas. Além disso, fornecem insights valiosos, permitindo ações corretivas e prevenção. No contexto do ciclo de receita hospitalar, o Process Mining surge como uma ferramenta poderosa na área da saúde, especialmente quando se trata de otimizar o ciclo de receita e evitar glosas hospitalares.

Vamos entender como o Process Mining atua nesse contexto:

1. Visão Holística do Processo: Através do Process Mining, é possível ter uma visão detalhada de todo o percurso de uma conta hospitalar, desde sua criação até o momento em que é enviada à operadora. Isso permite visualizar quanto tempo a conta permanece em cada etapa, facilitando a identificação de gargalos.
2. Otimização da Eficiência Interna: A ferramenta não só mostra o trajeto da conta, mas também avalia a eficiência com que ela é processada dentro do hospital. Ao medir a rapidez desse processamento, os gestores podem identificar áreas de melhoria e implementar ações para acelerar o envio à operadora.
3. Prevenção Ativa de Glosas: Uma das grandes vantagens do Process Mining é sua capacidade de destacar contas glosadas ou que tiveram pagamentos abaixo do valor esperado. Com essa informação em mãos, é possível tomar medidas corretivas de forma ágil, evitando perdas financeiras.
4. Comparativo entre Áreas: O software permite uma análise comparativa entre diferentes tipos de contas do hospital. Por exemplo, é possível comparar a eficiência no fechamento de contas da emergência e ambulatório. Esse tipo de análise ajuda a identificar melhores práticas e áreas que necessitam de ajustes.
5. Identificação de Pontos Críticos: O Process Mining é eficaz em detectar etapas que causam atrasos no fechamento das contas ou que exigem reprocessamento. Ao identificar esses pontos críticos, os gestores podem intervir rapidamente, garantindo que as contas sejam processadas de forma eficiente e sem erros.

Sendo assim, o Process Mining atua como um aliado estratégico dos hospitais, oferecendo insights valiosos que conduzem a um ciclo de receita mais eficiente e à redução significativa de glosas.

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